L’assurance maladie est une branche de la sécurité sociale dont la mission est la protection de la santé de tous les assurés.
Chaque assuré cotise et bénéficie en retour d’une prise en charge selon un barème défini.
La caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) représente l’assurance maladie auprès des assurés sociaux.
Cet organisme de service public est implanté dans chaque département et a pour mission : la gestion des droits, le versement des prestations et la mise en œuvre des campagnes de prévention.
L’assurance maladie est une branche de la sécurité sociale dont la mission est la protection de la santé de tous les assurés.
Chaque assuré cotise et bénéficie en retour d’une prise en charge selon un barème défini.
La caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) représente l’assurance maladie auprès des assurés sociaux.
Cet organisme de service public est implanté dans chaque département et a pour mission : la gestion des droits, le versement des prestations et la mise en œuvre des campagnes de prévention.
Le régime obligatoire désigne le système de protection sociale auquel une personne résidant en France est obligatoirement affiliée. Chaque Français est affilié à un régime :
Chaque assuré social, à partir de 16 ans, dispose d’une carte vitale contenant toutes ses informations personnelles. A chaque consultation chez un professionnel de santé, ou à la pharmacie, l’assuré présente sa carte vitale, pour bénéficier de la prise en charge de ses frais médicaux
Selon les cas, vous pouvez bénéficier d’un tiers payant, partiel ou total (en cumulant votre carte vitale et votre carte de tiers payant). Dans le cas d’un tiers payant partiel, vous réglez au professionnel de santé la part qui reste à votre charge (ticket modérateur + éventuel dépassement d’honoraires)
Chaque acte est codifié auprès de la sécurité sociale et correspond à un tarif de convention. En fonction du type de la prestation, la sécurité sociale prend en charge un % de cette base de remboursement
Le % restant représente le reste à charge de l’assuré, c’est ce qu’on appel le ticket modérateur. Ce reste à charge peut être couvert par une Mutuelle
Tarif de convention fixé par la sécurité sociale : 30€
Prise en charge de la sécurité sociale : 30€ × 70% = 21€ (à déduire la franchise médicale)
Reste à charge pour l’assuré : 9€ (exemple sans dépassement d’honoraires)
Les honoraires pratiqués par les médecins et le montant qui sert de base de remboursement à l’assurance maladie varient en fonction de la discipline du médecin et de son secteur d’activité.
Certaines prestations ne sont pas prises en charge par l’assurance Maladie, leur coût reste donc entièrement à la charge de l’assuré, voici quelques exemples :
Optique : L’assurance maladie ne prend en charge que quelques centimes, ce qui est dérisoire, au vu du coût d’un équipement optique. Il est important de souscrire un contrat complémentaire santé pour répondre à ce besoin.
100% Santé : Pour bénéficier d’un équipement rentrant dans le cadre du dispositif 100% Santé, et vous permettant de bénéficier d’un zéro reste à charge, il faut être détenteur d’une mutuelle dite Responsable.
Affection Longue Durée (ALD) : Contrairement aux idées reçues, l’intégralité des dépenses n’est pas forcément prise en charge par l’assurance maladie. Si l’ALD est dite non exonérante, elle n’ouvrira pas droit à la suppression du ticket modérateur
Les garanties de base de l’assurance maladie sont insuffisantes pour couvrir vos dépenses de santé.
Souscrire une complémentaire santé, moyennant le paiement d’une cotisation, permet de réduire ce reste à charge.
En intervenant après le remboursement de l’assurance maladie, la mutuelle peut prendre en charge partiellement ou totalement les dépenses.
Selon les garanties souscrites, la mutuelle peut prendre en charge : le ticket modérateur, les dépassements d’honoraires, et les soins non pris en charge par l’assurance maladie.
L’offre 100% Santé mise en place par le gouvernement en janvier 2021, a eu pour objectif de favoriser l’accès aux soins des assurés, en leur permettant de bénéficier d’un zéro reste à charge sur les postes optiques, dentaires et auditifs.
Pour bénéficier de ce dispositif, il faut être détenteur d’un contrat complémentaire santé dit Responsable.
Les professionnels de santé concernés doivent vous proposer des équipements qui rentrent dans le cadre de ce dispositif et vous remettre le devis correspondant.
Depuis 2026, l’offre 100% Santé s’est étendue à la location temporaire de fauteuil roulant et aux prothèses capillaires.
Un contrat complémentaire santé responsable respecte le cahier des charges fixé par la loi dont le but est de favoriser l’accès au soin, en échange d’avantages fiscaux pour l’assureur.
Les critères à respecter sont :
Contrairement au contrat responsable, le contrat dit non-responsable n’est pas soumis aux obligations réglementaires.
Il peut donc proposer des garanties déplafonnées et prendre en charge les frais hors parcours de soins.
Il offre donc une plus grande liberté de garantie, que ce soit pour proposer uniquement une couverture hospitalisation ou de fortes garanties sur l’ensemble des postes.
Bien que le contrat non responsable subisse une fiscalité plus élevée que le contrat responsable, ces tarifs restent bien souvent plus avantageux pour l’assuré.
La mutuelle vient compléter le remboursement de l’assurance maladie, les différents soins de santé couverts par la mutuelle dépendent de la garantie souscrite, mais les postes principaux sont :
Le rôle de la mutuelle est de couvrir le reste à charge après l’intervention de l’assurance maladie, c’est ce qu’on appel le ticket modérateur.
Le calcul du remboursement de la mutuelle est principalement exprimé en pourcentage et se base sur le tarif de convention de la sécurité sociale.
Chaque prestation est codifiée et correspond à une base de remboursement. L’assurance maladie prend en charge un % de cette base de remboursement. La Mutuelle complète ce remboursement pour atteindre les 100% de ce tarif de base, et d’avantage si vos dépenses réelles le justifient et que votre garantie le permet;
100% du tarif de convention : Signifie que la mutuelle couvre la part du ticket modérateur pour atteindre les 100% du tarif de base de la sécurité sociale. Ce montant inclut toujours la part de remboursement de la sécurité sociale.
Exemple : consultation chez un médecin généraliste de 30€. La sécurité sociale rembourse 70% (21€), la mutuelle rembourse 9€ (les 30% restants). L’assurance maladie déduira une participation forfaitaire de 2€
200% du tarif de convention : Signifie que la mutuelle prendra en charge jusqu’à 200% du tarif de base et couvrira donc du dépassement d’honoraires.
Le délai de remboursement dépend de la qualité de gestion de votre assureur mais surtout du professionnel de santé, et du type de soin réalisé.
Si le soin est pris en charge par l’assurance maladie et que vous avez présenté votre carte vitale, que vos droits sont à jour, alors le remboursement sera rapide, entre 2 et 4 jours, grâce à la télétransmission.
Si vous n’avez pas utilisé votre carte vitale, il faut tout d’abord adresser la feuille de soins à votre CPAM, qui transmettra, après traitement, l’information à votre mutuelle. Dans ce cas le délai sera supérieur à 4 jours.
Le tiers payant vous permet de ne pas avancer les frais, en présentant votre carte vitale et votre carte de tiers payant, ce sont la sécurité sociale et la mutuelle qui se chargent de régler directement le professionnel de santé.
Certaines sommes restent toujours à votre charge, comme les franchises médicales, la participation forfaitaire et les dépassements d’honoraires.
Si vos droits sont à jour, vous bénéficiez du tiers payant intégral en pharmacie.
Aujourd’hui, majorité des compagnies d’assurance propose une carte de tiers payant dématérialisée, ce qui vous permet d’avoir accès, de votre smartphone, 24h/24, à une carte à jour de ses droits.
L’assistance proposée par la mutuelle est un vrai plus en termes de services offerts et peut faire la différence dans le choix de votre mutuelle.
Elle est incluse dans la garantie de votre contrat.
Elle peut vous permettre, consécutivement à une hospitalisation, de faciliter votre retour à la maison et soulager votre quotidien pendant votre période de convalescence, comme pour :
Disposer d’une mutuelle qui vous offre les avantages d’un réseau de soins est un vrai plus
Selon le contrat choisi, il peut être inclus dans votre garantie.
Il facilite l’accès aux soins en vous proposant par exemple :
Face aux pénuries de médecins et les difficultés pour obtenir un rendez-vous avec son médecin traitant, la téléconsultation est devenue une vraie alternative, qui se démocratise de plus en plus.
Cependant, de nombreux sites indépendants peuvent vous offrir un libre accès à la téléconsultation mais avec des tarifs de consultation plus élevés.
Votre mutuelle peut vous garantir un nombre annuel de téléconsultations prises en charge par la garantie du réseau de soins ou par celle de l’assistance.
L’assurance maladie couvre partiellement vos dépenses de santé, un montant plus ou moins important reste à votre charge.
Son calcul dépend d’un tarif de base auquel est appliqué un pourcentage de prise en charge, ou il peut s’agir d’actes hors nomenclature.
En souscrivant une complémentaire santé, moyennant le paiement d’une cotisation, la complémentaire santé couvrira la prise en charge de ce ticket modérateur et d’autres dépenses de santé, en fonction des garanties souscrites. Il est donc important d’identifier vos besoins, de comprendre ce que vous attendez de votre mutuelle afin de souscrire le contrat le plus adapté à votre profil.
Un comparateur, comme Izyneo, a pour rôle de vous aider à trouver, parmi les meilleurs acteurs du marché, le contrat qui vous correspond le mieux.
Il sélectionne ses partenaires en fonction de leurs offres, leur positionnement tarifaire et leur qualité de gestion.
Contrairement à un agent d’assurance, qui ne peut vous proposer que les produits de sa marque, un comparateur va analyser l’adéquation entre vos besoins et les produits proposés par tous ses partenaires.
Izyneo va au-delà de la comparaison, il vous accompagne pendant toute la durée de vie de votre contrat, de votre devis à la souscription, de la souscription à la gestion de votre contrat, la prise en charge de vos demandes.
Lorsque vous avez pris connaissance de votre devis, que vous avez compris toutes ces garanties, et que vous l’acceptez, vous pouvez souscrire.
Vous pouvez souscrire, accompagné d’un conseiller, par signature électronique, ou directement en ligne.
Des données personnelles vous seront demandées comme vos informations personnelles, votre numéro de sécurité sociale, votre RIB.
Cette signature est faite sur un site sécurisé, dont les données sont sécurisées et hébergées en France. Elle a la même valeur qu’une signature manuscrite et vous engage.
Certificat d’adhésion : Certifiant que vous êtes couvert par une complémentaire santé, récapitulant vos informations personnelles, la date de prise d’effet, les bénéficiaires assurés, la garantie souscrite.
Notice d’informations : Valant conditions générales, constitue le mode d’emploi détaillé de votre contrat complémentaire santé.
Tableau de garanties : Document qui récapitule toutes les garanties proposées par votre contrat.
Fiche IPID : Document d’information sur le produit d’assurance souscrit présentant un résumé des principales dispositions contractuelles.
Fiche d’informations et conseil : Recueille les informations relatives à vos exigences et vos besoins. Délai légal de rétractation : 14 jours.
La cotisation d’une mutuelle est déterminée par une combinaison de facteurs :
Vous le constatez chaque année, à la réception de votre échéancier, votre prime d’assurance santé augmente.
Face au désengagement de la sécurité sociale, face à la fiscalité lourde et aux nouvelles réglementations imposées, vous êtes impactés.
Vous n’êtes pas obligé de subir cette indexation. Le rôle d’Izyneo est de comparer pour vous votre contrat avec d’autres acteurs du marché et vous proposer le meilleur contrat du marché.
Comment rattacher mes ayants droit ?
Votre situation personnelle évolue pendant la durée de vie de votre contrat. Si votre conjoint ou votre enfant est rattaché à votre numéro de sécurité sociale ou à celui de votre conjoint, il vous suffit de vous connecter à votre espace adhérent et de faire la demande de modification, en joignant la copie de votre attestation de droits.
Attention : un rajout d’assuré peut engendrer un surcoût de prime.
Vos besoins peuvent évoluer, à la hausse comme à la baisse.
Si vous considérez que votre contrat n’est plus adapté, il vous suffit de contacter votre conseiller, Izyneo, pour faire un bilan complet.
Notre rôle de courtier ne s’interrompt pas le jour de la souscription. Nous avons un devoir de conseil qui se poursuit pendant toute la durée de votre contrat.
Depuis le 1er janvier 2016, les employeurs du privé doivent proposer une couverture complémentaire santé collective à l’ensemble de leurs salariés.
Cette obligation s’applique quelle que soit l’ancienneté du salarié dans l’entreprise.
L’employeur doit participer pour au moins 50 % du montant des cotisations, le reste étant à la charge du salarié.
Un salarié peut demander une dispense d’adhésion s’il dispose déjà d’une couverture complémentaire ou dans d’autres cas spécifiques.
Opération de la cataracte :
L’assurance maladie prend en charge à 100% du tarif de base ainsi que pour la pose d’un implant monofocal. Vous devez être attentif au dépassement d’honoraires pratiqués par l’hôpital et au choix de l’implant, seul l’implant monofocal est pris en charge à 100%.
Chirurgie réfractive de l’œil :
Cette chirurgie utilise la garantie optique de votre contrat mutuelle. La chirurgie réfractive n’est jamais remboursée par l’Assurance Maladie, qui considère qu’il s’agit de traitements de confort. Il est donc important de bien vérifier au préalable votre garantie.
Délai de carence :
Un délai de carence est une période pendant laquelle la garantie n’est pas acquise ou que partiellement. Elle survient à la prise d’effet de votre contrat. Il est donc crucial de vérifier votre tableau de garanties avant d’engager ce type de soins en début de contrat.
100 % pour les médicaments reconnus comme irremplaçables et coûteux
65 % pour les médicaments à service médical rendu majeur ou important
30 % pour les médicaments à service médical rendu modéré
15 % pour les médicaments à service médical faible
Orthodontie enfant/jeune : Les traitements sont remboursés à 60 % ou à 100 % du tarif de base pour les jeunes de moins de 16 ans.
Orthodontie adulte : À partir de 16 ans, les soins d’orthodontie ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale. Certaines mutuelles peuvent participer à la prise en charge partielle avec un forfait annuel ou semestriel
Il est conseillé de demander un devis à l’orthodontiste et de demander conseil à votre conseiller Izyneo.
Vous pouvez nous appeler
du Lundi au vendredi
au 01 89 70 12 87
ou bien utiliser le formulaire ci-dessous :
